ЧЕМ ОБЕРНЕТСЯ ДЛЯ РОССИИ РАЗВАЛ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ?
- Подробности
- Родительская категория: Номера журналов
-
19 Нояб 2011
- Опубликовано 19.11.2011 14:55
Круглый стол в журнале "Политика"
| Здоровье людей. Что может быть важнее для любого Государства, для сохранения любой нации? Сегодня нашей стране угрожает ещё одна серьёзнейшая опасность – развал системы здравоохранения, подмена опытных специалистов малообразованными недоучками, заваленные поддельными лекарствами аптечные ларьки. Думаю, каждый здравомыслящий человек название этой опасности определит сам. |
| Участвуют: | Леонид Рошаль Борис Блохин Татьяна Дмитриева Инна Максимова Татьяна Волкова Николай Ваганов |
Антонина Грачева Григорий Иоффе Галина Геворкова Галина Самсыгина Александр Соколов Игорь Григович |
| Ведет Круглый стол: | Елена Мяукина |
| В канун IХ Конгресса педиатров России на сайте Минздрава РФ появилась Концепция развития здравоохранения страны, где предполагается постепенная замена узкопрофильных специалистов, в первую очередь – педиатров и акушеров-гинекологов – врачами общей практики (ВОП). Более того, данный идиотизм уже, вроде бы, априори поддержан рядом членов обеих палат Законодательного Собрания Российской Федерации. Теперь давайте попробуем разобраться в последствиях этой «инициативы» для народонаселения нашей страны. В учебном пособии по работе врача общей практики, разработанном на основе материалов Гарта Маннинга и Скотта Муррея (Великобритания), отмечается: «Врач общей практики, работая вместе с медицинскими сестрами и, иногда, другими специалистами, входящими в состав комплексных бригад первичного звена, занимается обеспечением первичной помощи населению в соответствии с потребностями самого населения». В основе своей врачи общей практики должны обладать умениями и знаниями правильно и быстро поставить диагноз заболевания и назначить соответствующий курс лечения. Врачи общей практики должны уметь лечить и ухаживать за детьми, взрослыми и пожилыми людьми, заниматься ведением беременности, планированием семьи, вакцинацией, и плюс оказывать помощь каждому, кто за ней обращается. Таким образом, работа будет направлена скорее не на жёсткое вмешательство с целью быстрейшего излечения пациента, а на диагностически-профилактические меры, среди которых: физические, социальные, психологические, духовные. Послушаем, по этому поводу, высказывания крупных специалистов в области медицины, которые изъявили желание участвовать в нашем Круглом столе. |
| Леонид Рошаль |
| Леонид Рошаль Родился в г.Ливны Орловской области, окончил 2МОЛГМИ, 20 лет работал в МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. С 1981 г. возглавляет отделение неотложной детской хирургии и травматологии НИИ педиатрии НЦЗ детей РАМН. ДМН, профессор, автор свыше 200 научных статей и 7 книг. Эксперт ВОЗ, председатель Международного Комитета помощи детям при катастрофах и войнах Всемирной ассоциации неотложной помощи и медицины катастроф, член Комиссии по правам человека при Президенте РФ. В 1996г. назван Детским доктором мира, в 2002г. за мужество вручена премия «Национальный герой». В 2005г. стал первым россиянином, удостоенным звания «Европеец года». |
| Отвечают ли предлагаемые реформы здравоохранения чаяниям народа и медиков? НЕТ. В последнее время Дума и Совет Федерации начинают реагировать на обеспокоенность и недовольство населения и медицинских работников страны состоянием службы здоровья и предстоящими реформами. В чем недовольство населения? В снижении доступности и качества медицинской помощи, в ухудшении работы амбулаторно-поликлинической сети в городе и на селе. Человеку безразлично, какими путями Государство будет обеспечивать статью 41 Конст��туции, гарантирующую бесплатность медицинского обслуживания в государственных и муниципальных медицинских учреждениях: через бюджет или страховые компании, или через то и другое, из федерального или местного бюджета. Чем недовольны работники здравоохранения? Нехваткой финансовых средств и кадров, необходимых для жизнедеятельности лечебных учреждений, и постыдной оплатой труда. Под грифом Минздрава РФ 2004г. был роздан проект отраслевой программы «Повышение структурной эффективности системы здравоохранения РФ на 2004-2010 годы». Основная ее идея – перенести опыт западных стран на нашу почву фактически без учета опыта отечественной системы здравоохранения: почти все сломать и построить заново. Концепция предусматривала перенос основной работы на менее затратную для Государства амбулаторно-поликлиническую службу, сокращение коек, введение в поликлиниках ВОП и семейных врачей, ликвидацию участковой педиатрической и акушерско-гинекологической служб и так далее. Я сомневаюсь, что с этим согласны Академия медицинских наук и тем более органы управления субъектов РФ. От разработок полностью были отстранены профессиональные общественные организации и гражданское общество. Сейчас ряд положений концепции уточняется в Аппарате Президента России. Возможно, это и положительный блок, но он пока закрыт для обсуждения. Теперь по сути дела. У меня создалось впечатление, что все концепции и предложения направлены на «выкручивание рук» и так скудному бюджету здравоохранения: как бы еще где-нибудь ужать и где-нибудь отрезать. Отраслевая программа так и называется «Повышение структурной эффективности». Нужно повышать структурную эффективность? Нужно. Но у нас не решается главный вопрос: как будет улучшено финансирование здравоохранения и доведение его хотя бы до средних мировых стандартов в 5% от внутреннего валового продукта (ВВП)? Приведу несколько примеров из концепции и отраслевой программы. Перенос центра тяжести на амбулаторно-поликлиническую помощь, с одной стороны, можно считать прогрессивным. Больному не нужно ложиться в больницу. А в условиях поликлиники, при внедрении стационарозамещающих методов диагностики и лечения, он получает все необходимое. Если бы мы только создавали здравоохранение на пустом месте – почему бы и нет. Но сегодня предлагается что-то немыслимое! Возьмем поликлиники, в которых рекомендуют внедрение ВОП за счет сокращения узких специалистов и одновременно – внедрение стационарозамещающих диагностических и лечебных процедур, которые как раз и требует узких специалистов и оснащения поликлиник соответствующим оборудованием и аппаратурой. Как видим, – не сходятся концы с концами. Поликлиники построены почти по одному проекту, рассчитаны на участковую службу. Каким образом в них сегодня можно впихнуть все для перевода на новые рельсы, – я не представляю. И сколько Это будет все стоить? Кто-то подсчитал или нет? И вообще, экономический расчет предполагаемой структурной перестройки существует? Завтра мы получим бунт народа. Мы этого хотим? К периоду начала перестройки в обычных поликлиниках на каждом участке у педиатра было 700 – 800 детей. И то они еле-еле справлялись с тем объемом работы, которая им была поручена, включая профилактику и охрану здоровья детей здоровых. Сегодня в детской районной поликлинике, которая обслуживает около 11000 человек, – 15 участков и 60 ставок, включающих в себя и врачей узких специальностей. И вдруг на странице 72 «структурной перестройки» я читаю, что на одного педиатра будет приходиться более 1000 детей! И при этом непонятно, куда делись поликлинические детские хирурги, ортопеды, отоларингологи, кардиологи, невропатологи, школьно-дошкольные учреждения? Это уже не шутка. Это прямой удар по детскому здравоохранению – нашему будущему. Средств, выделяемых на службу здоровья в нашей стране, почти в 2 раза меньше, чем рекомендует ВОЗ, только для поддержания службы, не говоря о ее развитии. Имею в виду долю здравоохранения в ВВП. Не важно, какой ВВП у любой страны – маленький или большой. Важно, чтобы процент финансовых ресурсов, выделяемых на здравоохранение, был не меньше 5%. У нас где-то в районе 3%. Это вопрос ментальности общества, его руководства. Не потому ли даже урезанные бюджеты на муниципальном уровне приблизительно на 20-30% кое-где не исполняются. Здравоохранение финансируется не по потребности, а по остаточному принципу, что в корне неверн��. Даже самый гениальный врач общей практики, который проучился тут чуть-чуть и там чуть-чуть, никогда не будет профессиональнее специалиста, который имеет квалификацию. А ведь именно специализированное, первичное детское направление всегда отличало нас от других и давало неплохие результаты даже ��а фоне недофинансирования здравоохранения. СССР получил от старой России высочайшую детскую смертность и здорово ее снизил. К 2004 году, в период полного десятилетнего обвала здравоохранения и вообще социальной жизни, единственные, кто удержали уровень смертности от повышения, – это педиатры. Взрослая повысилась, а детская – нет. Это еще раз говорит о том, что наша педиатрическая система хорошая, ей надо помогать, а не рушить ее. Финансирование нашего здравоохранения, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, нужно увеличить вдвое. Это бы позволило вернуть врачей и медицинских сестер в амбулаторно-поликлиническую сеть в городе и на селе, решить вопросы лекарственного обеспечения и оснащения всех больниц современным оборудованием. Тогда мы покажем, кто есть кто! Представитель ВОЗ в Москве пишет: «Низкий уровень состояния здоровья детей был подтвержден результатами проведенной в прошлом году диспансеризации больше 30 млн. детей». Диспансеризацию провели, увидели, что много больных, значит, наша система – плохая. Неправда, господа! Мы получили не увеличение детской смертности, а резкое ухудшение состояния здоровья детей за последние 10 лет, потому что перестали заниматься условиями жизни детей и здравоохранением. Так это не потому, что система плохая, а потому, что забросили эту систему! И Минздрав занимал в этом вопросе пассивную позицию. Но дальше – еще интереснее. С одной стороны, ВОЗ говорит, что вмешиваться в организацию здравоохранения стран ни в коем случае нельзя, с другой – настойчиво проталкивает идею семейного врача. Он пишет: «Концепция семейного врача или ВОП не противоречит задаче укрепления первичной медпомощи, а, напротив, содействует повышению ее эффективности, что доказано мировым опытом». И далее: «Многие страны мира, включая Великобританию, Нидерланды, Испанию, Данию, Швецию, Финляндию и Канаду и другие, на протяжении десятилетий основывали свою первичную медицинскую помощь на принципах ВОП». И Бог с ними. Но если бы при этом было сказано, что англичане ненавидят свое здравоохранение, что надо подолгу стоять в очереди, чтобы попасть просто к врачу, и ждать целый год, чтобы попасть на плановую операцию, а в Канаде ВОП работают в основном на селе... Так разве можно нас сравнивать? И представитель ВОЗ должен знать факты, прежде чем рекомендовать России этот опыт. Цитирую далее: «Хотелось бы пригласить вас на пресс-конференцию, где ВОЗ, Минздрав РФ, Всемирный банк и Европейская обсерватория по системам здравоохранения проведут презентацию обзора «Системы здравоохранения в переходный период РФ». Какой переходный период? Откуда куда? От участковой – к общему? Они уже за нас все решили... Всемирный банк ведет мощную работу и имеет свою политику: сначала дать деньги, а потом на этом заработать. Посмотрите на его рекомендации по экономическому развитию России с 1991 года. Потом его руководство признало: да, мы ошиблись с Россией. Ничего себе, «ошиблись с Россией»! Если там ошиблись – может, здесь тоже ошибаются? А мы что, кролики для эксперимента? Это что, шутка – все сломать? Это куда мы все загоним? Это политически безграмотно! Я получил аналитический отчет по здравоохранению Франции, на которое идет 10% от ВВП и где испокон веков были врачи общей практики. У меня волосы встали дыбом! Да, там прекрасные условия жизни, но не система здравоохранения. Так что пусть господа, которые у нас занимаются реформаторством и имеют деньги, едут и сами там лечатся. Теперь в РФ новое Министерство: здравоохранения и социального развития. Объединение медицины, труда и социальных вопросов – неудачный эксперимент. Этот путь уже прошел Казахстан, доказал его несостоятельность и вернулся к Минздраву. Мало того, Департамент медико-социальных проблем материнства и детства вообще хотели ликвидировать. И опять мы восстали. Теперь планируют объединить его с демографией и назвать «Департамент демографии, медико-социальных проблем материнства и детства». Дадут ли педиатрам когда-нибудь спокойно жить и работать – или все время мы будем бороться? Не за себя, а за здоровье детей России! |
| Борис Блохин |
| Родился в Москве. Окончил 2МОЛГМИ, работал врачом-реаниматологом в Морозовской больнице. ДМН, профессор, зав. кафедрой поликлинической педиатрии РГМУ. Научный руководитель КДП МЦ УД Президента РФ. Главный эксперт по педиатрии судебно-медицинской криминалистической лаборатории Министерства обороны РФ. Автор более 200 научных статей и 3 монографий. |
| Врач общей практики: хорошо это или плохо? Ответить на этот, кажущийся на первый взгляд, простой вопрос достаточно сложно. Во-первых, что такое, вернее, кто такой «врач общей практики», и чем он отличается от семейного врача или участкового терапевта? Во-вторых, какие цели ставятся перед таким врачом, какой объём его лечебно-диагностических задач? В-третьих, для какой части населения создаётся: всех, городского или только проживающего в сельской местности? И, наконец, почему именно сейчас, в период развития высоко специализированной медицины, понадобился врач широкого (очень широкого) профиля? Попробую ответить на эти вопросы так, как мне представляется проблема на основании собственного врачебного и преподавательского опыта и тех документов, которые стали доступны. Знакомство с основным документом по данной проблеме – Приказом Министерства РФ № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу ВОП» позволяет сразу же ответить на половину первого вопроса. Само название Приказа свидетельствует о том, что врач общей практики и семейный врач – синонимы. Что касается разницы между «новой специальностью» и участковым терапевтом старого образца, то, судя по фразе, «Врач общего профиля – семейный врач – должен уметь самостоятельно диагностировать и оказывать неотложную экстренную помощь на догоспитальном этапе, а также определять тактику оказания дальнейшей медицинской помощи» – разница только в том, что участковый терапевт обязан был выполнять это только у взрослых больных, а ВОП – у всех, независимо от пола и возраста. Складывается впечатление, что авторы создания института ВОП восприняли буквально высказывание одного из выдающихся врачей нашего времени Н.М. Амосова: «Что требуется от медицины? – Совсем «немного»: правильной диагностики и хорошего лечения». В упомянутом выше приказе, кроме перечисления шестидесяти неотложных состояний, которые необходимо диагностировать и при которых следует оказывать первую помощь, даётся реестр манипуляций и методов обследования для овладения профессией семейного врача. Если современность требует изменений, то рано или поздно они наступят. Законы диалектики пока ещё никто не смог отменить. Поспешные и необоснованные преобразования могут нанести убийственный вред отечественной педиатрии, накопившей огромный исторический опыт, являющийся заслуженной гордостью нашего здравоохранения, и которой нет равных ни в одной развитой стране мира! Да и не только педиатрии. Сложившиеся в стране медико-демографические процессы, множество социальных проблем представляют серьёзную угрозу национальной безопасности страны и требуют проведения эффективной политики в области Здравоохранения России. |
| Татьяна Дмитриева |
| Родилась в Иванове. Окончив Ивановский мединститут, прошла все ступени роста до Министра здравоохранения РФ. ДМН, профессор, академик, член Президиума РАМН. Директор ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, зав. кафедрой социальной и судебной психиатрии ФПДОВММИ им. И.М. Сеченова, член Международной комиссии по контролю над наркотиками при ООН. Научный консультант МЦ УД Президента РФ. Автор свыше 300 научных работ, 21 монографии, 3 учебников, 11 руководств для врачей. |
| Тема существования врача общей практики – вопрос, имеющий и «за», и «против». Если слишком увлечься этой идеей, то российское здравоохранение может много потерять и даже сделать значительный шаг назад. С учетом российской специфики – огромных расстояний между населенными пунктами большей части территории страны (Сибирь, Дальний Восток, Север), ВОП востребован и может полностью реализовать свои возможности именно в небольших населенных пунктах – поселках и селах. Практически он возьмет на себя функции земского врача, о котором в русской литературе сказано столько добрых слов. Но нельзя забывать и о другой специфике, которой сильно было советское здравоохранение: сама система оказания помощи была построена таким образом, чтобы врач-специалист (офтальмолог, невролог, психиатр) был приближен к населению. Такова была идеология, и эта идеология служила человеку. Сегодня кто-то по незнанию, кто-то по недомыслию, а кто-то из-за избытка рвения ввести что-то новомодное может наделать немало бед, поскольку самый лучший семейный врач никогда не сможет совместить в себе глубинных знаний нескольких узких специалистов – и педиатра, и акушера, и терапевта, и хирурга. Поэтому очень важно в общей системе оказания медицинской помощи найти ту нишу для семейного врача, которая была бы адекватна социальным потребностям, экономическим возможностям и в целом повысила бы эффективность работы так называемого первичного звена медицинской помощи. Спасение, как всегда, в диалектике. |
| Инна Максимова |
| Родилась в Калининградской области, окончила факультет психологии МГУ им. М.В. Ломоносова, работала там же на кафедре нейро- и патопсихологии и одновременно клиническим психологом в институте судебной медицины им. В.П. Сербского; в настоящее время – психолог КДП МЦ УД Президента РФ. |
| При современном подходе к медицинскому обслуживанию и возможностях пациента самостоятельно выбирать для себя и своих близких врача, ВОП становится, фактически, семейным врачом и неким «страховым агентом от медицины». К сожалению, современный ритм требует от людей больше времени уделять достижению поставленных целей, а не контролю за своим здоровьем. Вот и появляется возможность перекладывания ответственности за свое здоровье на другое, профессионально компетентное лицо в виде врача общей практики, от которого ожидается не только медицинская поддержка, но и понимание так называемого «нездоровья», напрямую связанного не со здоровьем, а скорее с недомоганием, которое может быть результатом переутомления, стресса, и никак не сказывается на работоспособности пациента. Пациент практически здоров, так как нет объективных поводов лечиться, а вместе с тем… проблему психосоматики еще никто не отменял. Уже не секрет, что содержание понятия «здоровый человек» сегодня и несколько лет назад – разные. Однако именно теперь становится особенно важным не просмотреть будущую болезнь, вовремя оказать минимальную первую помощь, чтобы потом не оказывать «последнюю». Новые экономические и политические условия жизни, снижение внимания к занятиям спортом, использование широкого спектра химических средств и аллергенов – все это дало возможность развиваться нынешнему поколению в направлении от естественного здоровья к искусственному, виртуальному. Кто же может стать тем авторитетом, которому поверят в плане поддержания здоровья? Только врач общей практики. Вопросы профилактики заболеваний и профессиональная помощь на ранних этапах развития заболевания должны находиться в его компетенции. Проще это объяснить на примере психологической помощи. Когда что-то происходит «непонятное» или «не так, как хотелось бы», когда появляется чувство «конечности» собственных сил или «жизненная ситуация зашла в тупик», – многие обращаются к психологу. Часто никто не задумывается, какое образование получил психолог, какова его специализация, каков его опыт работы с проблемой. Психолог воспринимается как кто-то далекий от медицины, но способный увидеть ситуацию, эмоциональное состояние и помочь или, хотя бы, выслушать. Конечно, психологи тоже имеют специализацию и глубину образования. Однако отличает психолога от врача отсутствие юридической ответственности за послед��твия своих консультаций. И если врач ищет болезнь и лечит ее, то психолог выявляет сохранные звенья и, опираясь на них, показывает и обучает пациента их правильному использованию. Врач же должен нести ответственность не только за свои решения, но и за факт выполнения предписаний пациенту, так как главная его задача – лечить и вылечивать. А врачу общей практики – не допустить ее появление и развитие. И если «обычный» врач ждет прихода пациента в самую критическую минуту, когда болезнь уже «налицо», то от ВОП можно ожидать «хождения в народ», напоминаний, что необходима забота о своем здоровье, когда оно еще здорово. Возможно, это все идеальная модель, но мне знакомы врачи, которые строят свои взаимоотношения с пациентом, основываясь на законах связи физического и психического в человеке (проблема психосоматики). И это достаточно эффективно. Диагностика первичности психического или соматического компонента дает возможность поиска правильного пути помощи и поиска компенсирующих резервов в человеке. И это может быть в руках новой категории врачей – врачей общего профиля. |
| Татьяна Волкова |
| Родилась в Горьком, окончила ГМИ. Работала в Москве, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Последние 20 лет – в КДП МЦ УД Президента РФ. Врач-педиатр высшей категории. |
| Но есть и обратная сторона появления врачей новой формации. Старая пословица гласит: «Кто умеет все, тот ничего толком не может». Врачи общей практики могут превратиться из специалистов в администраторов. Сам ничего не знает, не может и «футболит» к более компетентным коллегам. Этакое лишнее звено от медицины. Как же подобного избежать? Думаю, первичными здесь будут решения самих пациентов. Возможность выбора произведет естественный отбор «хорошего» врача, превратит его в доверенное лицо от медицины и, следовательно, – повысит степень ответственности, при которой он просто обязан будет держать планку за счёт углубления своих знаний в самых разных областях медицины, что потянет за собой ещё один положительный момент, – увеличение материального оснащения и вознаграждения. Учёт тех же законов диалектики даст возможность сохранить поступательное направление развития общества. Основатель медицины Гиппократ в Древней Греции как раз был первым врачом общего профиля. Но в современных условиях я категорически считаю, что сложившаяся педиатрическая служба в нашей стране, равно как и другие специализации, должны быть, безусловно, сохранены! |
| Николай Ваганов |
| Родился в Ивановской обл. После мединститута прошёл путь от районного педиатра в Карелии до зам. министра здравоохранения страны. ДМН, профессор, вице-президент Международного фонда охраны материнства и детства, заместитель председателя исполкома Союза педиатров России, эксперт ВОЗ и Детского фонда ООН ЮНИСЕФ, автор более 100 научных работ и 5 монографий. Главный врач Республиканской ДКБ. |
| Пока мы не ответили на вопрос: для кого готовится семейный врач? Я считаю, что ВОП предназначен для территорий, где отсутствует специализированная медицинская служба. Во всяком случае, в тех городах, где имеются стандартные поликлиники со штатом специалистов, – семейный врач не должен работать, так как население по-прежнему будет стремиться попасть к хорошим специалистам. А врач общей практики, не имея достаточного опыта в тех специальностях, которым обучался, постепенно превратится в обычного участкового терапевта или педиатра. В городах, по моему мнению, это заведомо плохо ещё и потому, что у таких врачей на сегодняшний день нет, да и, скорее всего, не будет в дальнейшем, привилегированных рычагов. |
| Антонина Грачева |
| Родилась в Смоленске. В годы ВОВ, в возрасте 14 лет, была награждена медалью «За доблестный труд в Великой Отечественной войне». Окончила Смоленский мединститут и прошла путь от участкового педиатра до заместителя министра здравоохранения страны. ДМН, профессор. |
| Думаю, семейный врач – хорошо оттого, что пациент может получить разностороннюю помощь у действительно своего врача. Однако прежде чем приступить к врачеванию, ВОП должен получить основательную подготовку на поствузовском этапе, пройдя через продолжительные циклы обучения разным специализациям. В городских и районных поселениях вполне может быть два профиля ВОП – отдельно для детского и взрослого населения. Единый же (семейный) врач будет востребован в сельской местности (врачебная амбулатория, участковая больница). К примеру, в развитых странах в первичном звене чаще всего функционирует единый врач, потому их специалисты, в том числе представители ВОЗ, навязывают нам именно эту форму. Но при этом навязывании они-то как раз и не обладают опытом раздельной медицинской помощи, к тому же при полном отсутствии направленной подготовки врачей для работы с детьми! А ведь у нас такой подготовкой занимаются специально созданные педиатрические факультеты в медицинских вузах, и именно это делает нашу систему неизмеримо более рентабельной! Отмечу также, что финансирование медицинской помощи детям в наших сложных экономических условиях многократно ниже, чем в развитых странах. Однако основные наши показатели, – например, младенческой смертности, – не уступают уровню преуспевающих стран, и это с учётом порой сложных климатических условий Севера, Дальнего Востока, часто плохих дорог, сложностей транспортного и лекарственного обеспечения и так далее. Думаю, целесообразно создавать службу ВОП по трём направлениям: 1) для взрослого населения, 2) детского, 3) отдалённых и малонаселённых районов. |
| Григорий Иоффе |
| Родился в Гомеле. Окончил 1ЛМИ, работал рентгенологом, торакальным хирургом. С 1990 года живёт в Финляндии. ДМН, преподаватель психиатрии в университете Хельсинки, главный врач психиатрической больницы г. Келлокоски. |
| Отвечу с точки зрения врача, знакомого и с российской, и с западной системой. Моё мнение: ВОП – это и хорошо, и плохо. Подготовка специалистов в хирургии, внутренних болезнях, психиатрии и других узких специальностях, если она ведется на уровне современных стандартов – долгий и дорогой процесс, и невозможно подготовить качественно такое количество, скажем, окулистов или психиатров, которое было бы достаточным для диагностики и лечения всех глазных болезней или всех психических расстройств. Более целесообразно – обучить ВОП разбираться самостоятельно со стандартными ситуациями. Скажем, в России только 3% пациентов с депрессией получают необходимое им лечение. Почему? Потому что врачей – «не психиатров» – не обучали распознавать и лечить депрессию, а психиатр, если пациент не направлен к нему семейным врачом, вероятнее всего, никогда с этим пациентом и не встретится. Для сравнения: на Западе адекватное лечение депрессии получает 20% нуждающихся (тоже немного, но разница огромная). Кстати, 70% из их числа лечится у своего семейного врача и, в большинстве случаев, – успешно. Далее. Время хорошо обученного специалиста, аренда специальных помещений со специальным оборудованием, логистика и многие другие моменты делают лечение всех простых, стандартных ситуаций у «узкого» специалиста экономически нецелесообразным. В данном случае, я не называю специалистом врача, который пришел когда-то после института работать в поликлинику или отделение, где и проработал до седых волос. Умение его обычно однобокое, а то и поверхностное, и не в состоянии охватить ход всего процесса от профилактики, наблюдения за группами риска, раннего выявления и раннего начала лечения в стандартных, не осложненных ситуациях до постгоспитального долечивания, вторичной профилактики, раннего выявления рецидивов. Специалист – это тот, кто прошел процесс специализации, с ротациями в различных «сеттингах», с соответствующей массой теоретического обучения и экзаменом, а главное – с установкой и навыками для постоянного (!!!), а не раз в 5 лет, повышения своей квалификации в безумно быстро развивающейся медицине ХХI века. Современная холистическая медицина предполагает лечение психики и соматики как единого целого: все болезни в той или иной степени «биопсихосоциальные». Ни один узкий специалист не может знать своих пациентов так же полно (соматика, психика, социум), как свой семейный врач, а значит, – и учитывать так же эффективно эти данные в совокупности для диагностики, прогноза и лечения. С другой стороны, ВОП – это плохо. Наиболее энергичные, талантливые и, в хорошем смысле, амбициозные коллеги, желающие (и способные) заниматься своей специальностью углубленно, часто сочетая ее с серьезной научной работой, нередко пренебрегают данной специальностью. И, думаю, не без причины. Скажем, в плане профессионального роста возможности «общего» врача могут быть ограничены административной карьерой. Но большинство молодых врачей мечтают о карьере специалиста, а не администратора. Стать «светилом» в глазах пациентов и, главное, коллег, – не так просто, если ты ВОП. Да и научная работа связана здесь с исследованием самой системы здравоохранения, что не для всех выглядит достаточно обаятельным. Хотя это не совсем правда, поскольку существуют так называемые effectiveness studies, где можно исследовать влияние некоторых видов лечения в «естественных» условиях; эпидемиологические исследования и другое. Однако Нобелевскую премию за такие исследования не получишь, и выглядят они менее романтичными. В практической работе фрустрацию может вызывать и чувство собственной профессиональной недостаточности. Например, как только случай выходит за рамки стандартов, – пациента направляют к специалисту, и все нередко на этом для «своего» (семейного врача) кончается, поскольку он может никогда больше и не увидеть пациента или, даже если увидит, не узнает достаточно досконально, в чем же было дело и что сделано. Ну, а с другой стороны: чем в этом плане отличается роль узкого «специалиста», проработавшего всю жизнь в городской поликлинике или консультации? – тоже не мечта для активных врачей, настроенных на серьезный профессиональный рост. Это мнение о работе ВОП, конечно же, субъективное – в этой специальности свои особенности, которые могут вознаграждать. К тому же, вопросы коммуникации между первичным и вторичным звеном, которые приводят к описанной выше проблеме – вопрос организации, законодательства и компьютерных технологий. На Западе часть из этих проблем до сих пор не решена. Во многих странах, где существует нехватка врачей, именно из этой специальности начинается отток, как из наименее престижной и привлекательной, хотя кое-где и лучше оплачиваемой. Это значит, что обеспечить бесперебойную работу данного звена может быть трудно. А теперь – часть из моей собственной практики – работы врачом общего профиля в Финляндии в течение 9 месяцев (здесь работа ВОП – это обязательный этап для легализации любого врача). Сначала было страшно. И тяжело, как никогда. Через несколько месяцев пришло ощущение приличного контроля над ситуацией, благодарные пациенты, признание коллег и удовлетворенность начальства; свой профессиональный интерес и большое удовольствие от новых знаний и навыков, от знакомства со «своими» больными на участке. Примерно 20% больных я тогда воспринимал как «трудных». Причина субъективная: незнание в то время психиатрии и оттого стремление избежать столкновения с психологической болью. Известно, что врачи с лучшим знанием психиатрии, как это и бывает при западной подготовке, воспринимают как «трудных» менее 10% своих пациентов. А дальше так: еще через несколько месяцев вдруг появилось ощущение собственной недостаточности и желание специализироваться, пусть даже по этой самой общей медицине. Если бы меня спросили, мог бы и дальше работать ВОП, ответил бы – безусловно; а хотел бы? – нет! Резюме: с точки зрения общества, институт ВОП, на мой взгляд, целесообразен. С точки зрения самих врачей, сегодня – не самая привлекательная специальность. Чтобы интересы сочетались, необходимо быть очень внимательным при разработке программы обучения по этой специальности. Нужно вложить немалые усилия в развитие такой системы здравоохранения, где «общие» врачи не будут чувствовать себя изолированными: совместные конференции, программы обучения, массивная консультативная деятельность «узких» специалистов «на местах». Университетам следует с самого начала участвовать в разработке процессов по всем специальностям с упором на «общих» врачей; с первого же этапа важна постоянная совместная работа с законодателем. И, конечно же, серьезное материальное стимулирование, чтобы в этот сектор не происходил отток слабейших, а стремились коллеги способные, заинтересованные и энергичные. |
| Галина Геворкова |
| Родилась в Москве, окончила 2МОЛГМИ, работает в 4-ом ГУ Минздрава СССР, ныне трансформированном в МЦ УД Президента РФ. Заслуженный врач РФ. Кавалер Ордена «Знак Почёта». |
| По данным ВОЗ, именно в нашей стране создана самая лучшая система охраны материнства и детства. Детские поликлиники и женские консультации обеспечивают в полной мере профилактику и лечение многих заболеваний с тонким учётом анатомо-физиологических особенностей в каждой конкретной области медицины. Действительно, подобной системы нет больше ни в одной стране мира! Потому другие страны присматриваются именно к России, стремясь учитывать и перенимать именно российский опыт. Так как же можно горе-реформаторам вмешиваться своими дилетантскими рассуждениями о ненужности педиатрии и разрушать уникальнейшую систему, перекладывая всё на плечи семейных врачей?! Я считаю, что Здравоохранение России в целом от этого шага ничего не приобретёт. ВОП не может один заменить всех и взять только на себя груз ответственности разносторонней армии узких специалистов. Новые информационные технологии диктуют необходимость сохранения специализированной медицины, особенно педиатрической службы. Внедрение рыночных отношений в детское здравоохранение, охрану материнства и детства, в родовспоможение – преступление перед народом! Так считают не только педиатры. Так считают врачи всех специальностей, врачи – которым не безразлично будущее нашего Государства. |
| Галина Самсыгина |
| Родилась в Московской обл., окончила 2МОЛГМИ, была гл. педиатром Минздрава СССР, деканом педиатрического фак. РГМУ. Ныне – гл. неонатолог МЗ России, зав. кафедрой детских болезней РГМУ. ДМН, профессор, член исполкома Союза педиатров России, заслуженный врач РФ, автор более 500 научных работ по медицине. |
| Проблемы педиатрии – это болевая точка, которая нам всем небезразлична. Врач общей практики – это не хорошо и не плохо. Однозначно воспринимать нельзя. Если говорить о крупных развитых центрах России – это шаг назад. Почему? ВОП имеет общие представления обо всех проблемах медицины, начиная с ребёнка 1-5 дней (вопросы купания, кормления, обработки пупочной ранки) и до пациентов – глубоких стариков, у которых также много своих особенностей. Любому понятно: врач-педиатр тот, кто глубоко изучал педиатрию, а значит, – он более профессионален и сведущ в болезнях детского возраста. Семейный врач всё равно в сложном случае направит к педиатру. Отсюда появляется лишнее звено, и время от осмотра до постановки диагноза будет длиннее. А вот там, где на каждый населённый пункт узкого специалиста подготовить невозможно (хутор, посёлок, даже Подмосковье) – действительно нужен семейный врач, который отдифференцирует ситуацию и направит туда, куда надо. Вспомните Чехова – доктор сразу обслуживал несколько усадеб. Вот и у нас сейчас есть элитные посёлки. Почему бы семейному врачу там не жить на определённых условиях? Меня пугает в данной реформе однозначность, которую хотят навязать стране с очень многообразным укладом жизни, разными уровнями и такой обширной непростой географией. Это проще – «всех под одну гребёнку». На самом деле, по моему мнению, создаётся непросчитанная по большому счёту, непродуманная ситуация. Второе: в нашей стране реально работают 63000 педиатров, у которых есть свой круг деятельности и достаточно пациентов. И в то же время подготовлено 3000 семейных врачей, из которых реально работают лишь не более 100, о чём подчёркивалось в телепередаче «Пять вечеров». Если принять решение о подготовке ВОП как директивное, – то мы кому передадим наших детей? Специально недоученным врачам. А ведь когда принимаешь решение, его надо сначала примерить на себя. Мы должны заботиться о максимальном развитии педиатрии, а не о её деградации, ведь именно забота о детях – это здоровье нации и наш оборонный потенциал. К примеру, в США практика семейного врача обычна. Однако рациональные американцы, просчитывая целесообразность каждого поступка, получили: 67% населения при заболевании детей первично обращаются непосредственно к педиатрам, то есть к профессионалам, и только 7% – к семейному врачу. Ещё 30% – сразу к другому узкому специалисту. Воспалился глаз – сразу к окулисту – это понятно. Но если какая-то сыпь, температура – тогда к педиатру. Им выгодно сократить как путь от обращения за помощью, так и свои финансовые расходы. И это в стране, где семейный врач существует десятилетиями! Если у нас сложилась система педиатрии, как самостоятельное звено с очень неплохим результатом, – то зачем её рушить? Только в угоду ВОЗ, которая диктует почему-то России свои условия? |
| Александр Соколов |
| Окончил ПетрГУ им. О.В. Куусинена, КМН, зав. кафедрой педиатрии ПетрГУ. Врач-педиатр высшей категории. Главный неонатолог Минздрава Республики Карелия. |
| В настоящее время в медицине, по приблизительным подсчётам, имеется около 400 специальностей. А в списке того, чем может болеть человек – около 40000 болезней! Постоянное рождение новых направлений связано с несостоятельностью врачей-универсалов разобраться в громадном массиве заболеваний без использования новых технологий и современных научных достижений. Создаётся впечатление, что новая врачебная специальность возвращает нас к прошлому эдак лет на пятьдесят. Можно возразить: в странах с развитым здравоохранением институт ВОП существовал и продолжает существовать, оправдывая хорошие показатели здоровья населения. И показатели смертности населения разных возрастов, продолжительности жизни, заболеваемости – зависят не от семейных врачей, а от совокупности многих проблем, хорошо известных коллегам. Однако даже в Швеции – стране с высоким уровнем здравоохранения – ещё в 70-е годы отмечали, что семейный врач у них постепенно превратился в педиатра, так как основные заботы в семье возникали не с взрослыми, а с детьми – больными и здоровыми. Проводился опрос и среди жителей тогда ещё Чехословакии: к кому они предпочитают обращаться при болезни – к семейному врачу или специалисту? Более 60% предпочли специалиста. В Эстонии, по данным главного терапевта их Минздрава профессора Н.В.Эльштейна, идеальным вариантом для жителей небольших населённых пунктов являлась работа четырёх специалистов: терапевта, педиатра, акушера-гинеколога и зубного врача. Обратите внимание: без педиатра никак не получается! А мы ходим вдруг взять и ликвидировать эту специальность. Зачем? |
| Игорь Григович |
| Окончил 1-й ЛМИ им. И.П. Павлова. C 1981 г. заведует кафедрой детской хирургии ПетрГУ им. О.В.Куусинена. ДМН, профессор, заслуженный врач России и Карелии, главный детский хирург МЗ Карелии, член Комиссии по детской хирургии МЗ РФ. |
| Будучи в командировке в США, я встречался со специалистами в двух университетских клиниках в штате Вермонт и Нью-Гемпшир. Из этих бесед выяснилось, что наибольшее количество диагностических и тактических ошибок у детей допускают именно семейные врачи. Ну не может и не сможет семейный врач расписать правильное питание и уход для ребёнка грудного возраста, знать особенности течения острых хирургических и соматических заболеваний у младенцев! Все и обо всём в медицине при современных объемах информации знать невозможно, а знать понемногу о многом – нецелесообразно, так как не улучшает ситуацию. Если переносить на нашу почву методы других стран, то необходимо быть последовательным во всём. В первую очередь – в серьёзности подготовки специалистов. Ведь «семейный врач» такая же специальность, как и все остальные, может быть даже и более трудная из-за своей универсальности. Другими словами, необходимо создать подготовку специалиста через резидентуру, интернатуру: закончил вуз, получил диплом врача и далее учись 3-7 лет избранной специальности – хирургии (разным её вариантам), семейного врача, аку��ера. Дорого? Что ж поделать, хорошее дешёвым не бывает. Второе. Кабинет, вернее помещение, в котором будет работать ВОП, действительно должно иметь всё оборудование, положенное Законодательством, а не пару клетушек с примитивным набором инструментов. Должно быть и достаточное число помощников – не менее трёх хорошо обученных медсестёр, которые вполне могут выполнять ряд диагностических и лечебных манипуляций. В резидентуру по этой специальности должны приниматься врачи, имеющие стаж работы не менее пяти лет по одной из клинических специальностей; лучше, конечно, проработавшие терапевтом или педиатром. Семейный врач должен обладать не только профессиональными знаниями и умениями, он должен иметь жизненный опыт, ведь на нём лежит нелёгкий груз социального работника, а это порой бывает труднее и хлопотнее, чем диагностировать и лечить. В заключение кратко выскажу некоторые соображения по поводу подготовки специалистов в настоящее время. С тех пор как была ликвидирована субординатура на 6 курсе в вузах по основным специальностям, – качество подготовки специалистов, особенно хирургического профиля, значительно снизилось. Это связано с несколькими причинами. Первая из них – отсутствие мотивации у студентов в выборе своей будущей специальности уже с 3 курса, так как они не знают, смогут ли после окончания вуза ею заниматься. В прошлом, в кружках при кафедрах многие закрепляли свои знания и умения по «любимому» профилю. В результате здравоохранение получало прилично подготовленного специалиста. Особенно это важно для тех специальностей, в которых присутствует «рукоделие». В настоящее время студент только в конце 6 курса (перед получением диплома) узнаёт на распределении, что он может получить работу по специальности, о которой он мечтал ещё при поступлении в университет. Его берут на работу и в течение одного года (интернатура) готовят к самостоятельной деятельности. Остальное он «добирает», учась на больных. К слову, в США, например, детский хирург готовится после получения врачебного диплома семь (!) лет: 4 года по общей хирургии и три года по детской. За это время он должен выполнить самостоятельно 700 операций обязательных наименований! Только после этого он получает сертификат специалиста. Сегодня в России время реформ. Реформируются не только экономика, власть, но также образование, здравоохранение и многое другое. Общий стаж в медицине и профессиональном образовании авторов данных размышлений огромный, но с нами никто и никогда не обсуждал проводимые реформы, о них мы узнаём, читая газеты и журналы. Убежден, что такое положение для России опасно! |
| Елена Мяукина |
| Родилась в Карелии, окончила ПетрГУ им. О.В. Куусинена, неонатолог, врач-педиатр высшей категории. Работает в КДП МЦ УД Президента РФ. Член Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. |
| Все мы очень надеемся, что сегодняшний разговор на Круглом столе журнала «Политика» принесет действительную пользу и заставит задуматься над судьбами здравоохранения Российского Государства и разумно подойти к проблеме реформ. Не сомневаемся в компетенции тех, кто предлагает эти реформы и кто их разрабатывает, но важнейшие преобразования в такой отрасли, как медицина и профессиональное образование – должны обсуждаться значительно шире и менее формально: подготовка врача и его работа должны быть предметами широкого и заинтересованного обсуждения. С обязательным привлечением к нему специалистов. • |
